Татьяна Тишкова

психоаналитический психотерапевт, аккредитованный руководитель БГ, вице-президент Русского Балинтовского Общества (Россия, Москва)

Альфред Дреес (Германия)

Призматические балинтовские группы получили свое развитие от классических балинтовских групп в форме ориентированного на настроение чувственно-метафорического процесса. Групповой метод позволят решить хаотические, панические, психотические и травматические переживания, которые в качестве источника конфликта внутри команды блокировали общение между докторами, членами группы. Призматическая ориентированная на настроение балинтовская группа полностью функционирует внутри организации и включает участников из разных областей деятельности и уровней иерархии, поскольку ролевые конфликты и конфликты отношений призматически расфокусируются за счет ориентации на настроение.

Ориентированный на настроение метод работы можно выразить следующим образом: после представления группе конфликта отношений или проблемы пациента, членов группы просят подготовиться к описанию своего настроения и их собственного физического и умственного состояния. Они не должны анализировать или интерпретировать Проблему, которая была представлена, но вместо этого привнести метафорические фантазии, в которых их настроение, физическое и умственное состояние ищут выражения.

Мы называем группу призматической, поскольку понимаем различные описания переживаний индивидуальных членов группы как развертывание различных аспектов пациента в членах группы. Мы сравниваем этот процесс с цветами радуги в белом свете, которые становятся видимыми только при призматическом преломлении.

При помощи ориентированного на настроение призматического, чувственно-метафорического метода работы становится возможным сделать сознательные и бессознательные компоненты пациента или клиента видимыми в группе, сравнимыми с переходным пространством Винникотта (1971).

Все эти различные выражения состояния здоровья и настроения индивидуальных членов группы не интерпретируются и не понимаются как часть отношений. Неприятные чувства, хаотичные смертельные страхи, агрессивные, эротические, а также депрессивные причиняющие страдания аспекты переживаний пациента могут свободно развертываться в индивидуальных членах группы. С помощью этих многоцветных событий можно найти выход из парализующих отношений и фиксации переноса. 

Члены группы учатся принимать свой чувственный опыт и свои идеи в качестве креативного достижения, в качестве резонирующей и креативной способности, а также как желание и способность выдерживать напряжение между содержимым конфликта и различными процессами настроения и фантазии в группе.

В отличие от классического процесса балинтовской группы, при котором упор делается на паттернах отношений, в коммуникации в призматической группе соображения, желания самосознания и вызванные ими блокады могут сильно уменьшиться.

Следовательно, призматическая группа остается полностью функционирующей внутри организации с участниками из разных областей деятельности и уровней иерархии, поскольку ролевые конфликты и конфликты отношений призматически расфокусируются за счет ориентации на настроение. Дреес (1982 и т.д.)

На протяжении двадцати лет Дресс пытался понять и преодолеть основанные на эмоциях профессиональные сложности и групповые конфликты в учреждениях через практику определенной балинтовской групповой работы. Превалирующей парадигмой в этой работе была психоаналитическая идея, что конфликты наряду со сложностями обучения и профессиональными сложностями в организации можно найти в паттернах взаимодействия, блокирующих креативность между коллегами.

Эти паттерны взаимодействия можно впоследствии понять как возобновленные паттерны инфантильных отношений и объяснить как аспекты желания, порыва или сопротивления в процессах переноса и контрпереноса. Вскоре Дресс осознал, что развитие различных паттернов переноса оказалось очень полезным при рассмотрении разнообразных возможностей переноса по отношению к пациенту.

Настроение вскоре стало ярдом и сферой новой ориентации нашей призматической групповой работы. Этот термин включает атмосферу и климат, физические ощущения и чувства. Настроение стало основой, рамками, переменным средством и, наконец, содержимым целого группового процесса, на котором можно сфокусировать внимание. Ориентация на настроение позволяет развить осознание настроения и превратить эмоции от взаимодействия в чувства настроения. 

«Призматический» как технический термин для групповых процессов был создан психоаналитиком В.Лохом (1969). Он сравнил балинтовские группы с призмой, помогающей разделить отношения доктора-пациента на оттенки монохромного света без необходимости задействования генетической или имеющей сопротивление работы. Дресс взял это сравнение у В.Лоха и развил его в процессы настроения.

Выражаемые оттенки настроения можно понять как необходимую тональную хроматическую фазу, к которой могут развертываться последующие тоны и настроения. Через эти переживания и выражения каждого члена группы, призматически дифференцированные чувства теряют свою логическую и семантическую связь.

Эмоциональные паттерны и совокупности конфликта расфокусируются, трансформируются и таким образом минимизируются. Этот подход увеличивает чувственное осознание и креативную способность справляться со сложным материалом в переходном пространстве как описано у Винникотта. Термин «призматический» использовался более 15 лет, затем Дресс предложил термин расфокусирование.

Фантазии и воспоминания, основанные на воображении или элементах фантазии, понимаются как настроенческий процесс-переживание, сформированный из образов. Эту лингвистическую образность можно описать как «открытые фантазии», чтобы подчеркнуть, что ее метафорическое содержимое не следует сужать до символического выражения определенного поведения в конфигурациях отношений.

Это означает, что индивидуальные метафорические элементы в первую очередь служат в качестве разработки и дальнейшего развития каждого настроенческого процесса.

Важно осознать, что метафорический поэтичный и риторический язык не является неполноценным, эстетическим отступлением в поисках истины, но через него сложность языка, архаизм, история, будущее и многомерность жизненно важных процессов находят свое адекватное выражение, которое мы постулируем здесь как свободную от субъектно-объектного переходного пространства Винникотта (1971). 

Мы можем быстро усвоить элементы групповой методики, такие как чувственный опыт, креативная работа и метафорические формы коммуникации, но по-прежнему испытываем проблемы с теоретической концептуализацией настроения и расфокусировки в призматических балинтовских группах.

Дресс писал: «С тех пор мы нашли несколько объяснений, позволяющих как минимум приблизительно понять это явление, которое в его калейдоскопических формах выражения охватывает все наше существование. Мы не можем освободиться от настроения. Мы все знаем и ощущаем зависимость наших решений и мотиваций от наших настроенческих чувств, на которые влияют внутренние и внешние факторы.

Рекламная индустрия осознала важность настроенческих чувств в развитии стратегий продаж. Политики видят их влияние как решающее на выборах. Однако, настроение все еще остается за рамками психологического исследования. Учитывая значительное число психотерапевтических школ и методов, удивительно, что настроение вообще практически не рассматривалось».

Тур фон Экскул (Thure von Uexkull, 1963) рассматривает настроение как центральный психосоматический термин. Его концепция настроения как пред реальности можно сопоставить со взглядами Винникотта о переходном пространстве и с объектами в теории Майкла Балинта о «Первичной Любви» и «вспышке» и с несколькими другими теоретическими подходами, которые описывают отсутствие субъектно-объектного измерения в качестве неструктурированного переходного пространства, в котором возникают основные терапевтические, креативные и продуктивные процессы.

В призматическом групповом процессе делается попытка развить комплекс неструктурированной информации в динамику настроения. Эта динамика может развиться только тогда, когда членам группы удается преобразовать телеологические «комплексы-вопросов-почему-потому» и центрированные на объекте эмоциональные процессы в физически-чувственный опыт. Эти процессы переживания и преобразования мы и понимаем под выражением динамики настроения. 

Работая вместе со студентами в балинтовских группах, Тур фон Экскул (1982) описал, как студенты проявляли все большую способность воспринимать и обсуждать физические и чувственные переживания в группе, поскольку они еще не были знакомы с языком психологической медицины. Поведение, симптомы и настроение меняются, когда настроение и чувства описываются живописным языком.

Для нашей работы было особенно ценным понять, как могут быть преобразованы индивидуальные типы коммуникаций. Таким образом, мы могли изучать то, как хаотичные, несвязанные, бессознательные чувства, и прежде всего страхи психотической дезинтеграции и страхи смерти у пациентов, могли увеличить эмоциональное напряжение у персонала и иметь обратный эффект на динамику организации.

Мы поняли, что неассоциированные чувства могут быть преобразованы и, следовательно, привязаны к паттернам взаимодействия. С другой стороны, эмоционально зафиксированные переживания конфликта могут быть преобразованы в настроенческие чувства при помощи призматической ориентации на настроение.

В терапии невротических и психосоматических пациентов Дресс с коллегами изучали физическо-умственные процессы осознания настроения наряду с живописными метафорическими формами коммуникации. С помощью ориентации на настроение даже психотические пациенты, на удивление терапевтов, научились понимать свои переживания и фантазии в процессе настроенческой коммуникации как играющие креативную роль в группе.

Они поняли, что их настроенческие чувства были их индивидуальными выражениями заданной проблемы другого пациента или группового конфликта. Это открывает новую дверь в понимании и преобразовании эгоцентричных чувств и чувств при взаимодействии в чувства переработки настроения. За счет этого можно избавить человека от неправильного восприятия внешнего мира, а также того, что он чувствует в себе самом.

Ориентированные на настроение терапевтические области открывают новые возможности помощи растущей группе пациентов с посттравматическим стрессом и пограничными симптомами, а также для пациентов с онкологией и умирающих пациентов.

Смерть и умирание тяжело переживаются семьями пациентов. Горе, отчаяние, кризисы депрессии и инфантильные протесты приводят в замешательство членов семьи, а также медицинский персонал, оставляя умирающего пациента в одиночестве в безмолвной изоляции под гнетом нечеловеческих условий.

Члены семьи пытаются справиться со своим горем и чувством вины посредством тщательно продуманных и дорогостоящих похорон. У медсестер и врачей, работающих в отделениях с высоким уровнем смертности, психологические кризисы и личное напряжение проявляются в склонности искать убежище в технологии и объективности самодистанцирования.

Иногда кто-то прибегает к черному юмору. Но дискомфорт из-за ситуации продолжает расти, и медицинский персонал должен разбираться с этой проблемой и их определенной ситуацией без какой-либо помощи. Они испытывают чувства неуверенности в себе и своей роли, потерю профессиональной компетентности и чувство вины перед лицом смерти.

В этой проблемной области очень сильна потребность в психотерапевтической помощи, в облегчении, в профессиональном тренинге. В такой момент балинтовская группа является самым лучшим и эффективным инструментом. 

Дресс приводит пример расфокусировки фиксации на горе в призматической балинтовской группе при ролевой игре:

В течение получаса один из участников принимает роль пациента по своему выбору. Другой участник играет роль терапевта. Остальные участники группы обязаны отмечать позиции переноса этих двух собеседников, и в то же время развивать свои собственные интуитивные ассоциации.

Это позволяет не только получать инсайты, имеющие отношение к такому переносу, но также одновременно развертывать метафорические подробные описания личных переживаний. Здесь тестируются обсуждения доктора-пациента, но в то же время происходит понимание функции интуитивных частей бесед. Поражает то, как барьеры переноса и контрпереноса могут быть убраны за счет таких интуитивных идей.

Описание группы Дрессом:

Врач, практикующий в сельской местности, рассказывает группе о пациентке, которая, казалось, была «парализована» после смерти своего сына от лейкемии двумя годами ранее. Даже ее муж уже не был способен вести с ней адекватную беседу. В то время она лежала в психосоматической клинике и затем прошла курс психотерапии. Но все было безрезультатно. Сельский доктор описывает, как он тоже чувствует себя довольно беспомощным.

В последующей ролевой игре он принимает роль пациентки и с ним проводит интервью женщина, семейный врач. В самом начале беседы его коллега описывает свой образ большого красного флага на вершине горы. К удивлению всех присутствующих, доктор, проходящий интервью и играющий роль пациентки, рассказывает очень эмоционально о белом флаге с летучей мышью, который ее сын сделал, когда был болен, и который после приступа болезни он регулярно поднимал в саду с видом на близлежащую гору. Флаг положили на его гроб и захоронили вместе с ним. Ежедневная газета напечатала эту фотографию.

Доктор, лечащий пациентку, теперь описывает свое растущее чувство грусти. Он с трудом сдерживает слезы. В течение многих месяцев он был «парализован» этим чувством грусти каждый раз, когда пациента была в его кабинете. Он сообщает, что в течение семи лет он лечил ее сына, страдавшего от лейкемии вплоть до смерти в возрасте одиннадцати лет. Он присутствовал на его смертном одре.

После интервью одна женщина-участница в группе сообщает, что ее грусть и вытекающее из этого физическое напряжение выдают картину неистового водопада, обрушивающегося на долину. Она также живо описывает странный горный пейзаж. Настроение доктора, лечащего мать, теперь меняется, и он сообщает о том, как ее маленький сын оставался активным и креативным до самой смерти и всегда утешал свою мать, до самого конца.

После описания последующих образов бесконечных пространств, «согревающей холодности», утешающих и юмористических сцен, осенних настроений и грациозно преподнесенных фруктов (плодов), коллега сообщает, что теперь он может говорить свободнее со своей пациенткой. Группа в заключении обсуждает поразительную интуицию в отношении флага, появившегося в самом начале группового процесса и ассоциированного с выраженной фиксацией горя доктора, лечащего пациентку.

Впервые на практике я познакомилась с такими группами во время обучения на лидера в Потсдаме. Доктор Вольфганг Леш проводил группы с использованием метода символдрамы – имагинативно-чувственной терапии. После представления случая всем участникам группы предлагалось представить образ по поводу услышанного кейса.

Это был взрыв эмоций и образов, ярких, глубоки и очень точно отражающих ситуацию. Такие образы очень обогащали работу.

Затем, на лидерских семинарах в Польском балинтовском обществе я наблюдала, как часто использовались метафоры, сюжеты, в которых один из членов группы был терапевтом, другой, например, пациентом. Это прекрасно иллюстрировало то, что было рассказано референтом и открывало новые грани.

В своей практике я предлагаю членам группы представить какой-либо образ по поводу представленного случая и эти сюжеты существенно помогают понять суть рассказанного кейса и поймать настроение.

Например, на одной из последних групп участница вспомнила сказку о бременских музыкантах и эта ассоциация изменила ход обсуждения. Таких примеров достаточно.

Таким образом, ориентации на настроение позволяет нам понять и интегрировать все новые невербальные телесные и чувственно-ориентированные методики в нашу работу. Призматические ориентированные на настроение тренинговые группы снижают эмоциональное напряжение и, таким образом, минимизируют синдромы выгорания.

Такие группы вызывают осознание настроения у терапевта, а также у пациентов, что увеличивает психотерапевтические возможности и интегрирует невербальные методики во всеобъемлющую концепцию настроения.

Опыт призматической балинтовской группы с ее ключевыми терминами – ориентация на процесс настроения, призматическое расширение, преобразование паттернов взаимодействия, чувственный резонанс, метафорический образный язык и поэтическая коммуникация используется за пределами балинтовской структуры в психотерапии.